医改试点，将为我们带来怎样的改变？

                            院长   张勇

作为湖南新一轮医改的第一批试点医院，我院的试点工作即将启动，改革近在咫尺。担负试点重任，成为改革先锋，我院已经在新一轮医改中占得先机。

从成都的管办分离到深圳的医药分开，近两年，我国对医改的探索一直在强力推进，方向非常明确，模式则在不断摸索。

改革没有现成的路径和模式，需要我们在大胆的创新和实践中积累经验和教训。试点有先行先试的优势，同样有面临失败的风险。但不管怎样，改革势在必行。

我们如何积极主动的姿态迎接和参与改革？试点将为我们带来怎样的改变？我们能为湖南的医改带来什么？这是每个医院员工需要深入思考的问题。在此之前，我院已经做了大量的工作先期介入，为即将启动的试点工作做好了铺垫。

 一、为什么要改革

清楚改革的背景，才能知道改革的方向。相信许多人已经深刻认识到，现有体制和环境的弊端在很大程度上影响了医院的持续健康发展和从业人员的成长。纵观行业近十多年的发展，我们不难发现其中深入骨髓的问题和不足：

1．药品加成的夜幕掩盖了药价虚高的幽灵所导致的畸形利益格局，不利于医疗事业发展。

药品加成本身并没有为医院带来太多的利润，而由于药价虚高所形成的利益链却涉及多个利益方，一些本与医药无关、只与利益相连的各色代表，为了自身利益相互角力。长期以来，让医院和医务人员在这场利益争夺中不同程度的改变了价值取向。一个担负神圣使命和职责的公益性机构，无论是单位或个人均在不知不觉中蜕变为药品的利益附庸。如果这种现状不改变，将对医疗卫生事业的发展产生巨大的影响和阻碍。

2．医院被妖魔化，公益属性不断褪色，医患关系空前紧张。

一方面是社会的负面情绪和舆论的过度放大，医院和医务人员形象一落千丈，承受太多的责难，医患关系发展为对立甚至仇视；另一方面，药价虚高是这些问题的罪魁祸首，严重损害了医疗行业的形象。因此，重拾患者和社会对医院的信心，确保事业稳定和可持续发展，成为整个社会、特别是卫生行业共同的期盼。

3．在市场化的轨道上，药品回扣异化了医务人员追求事业目标的初衷，人才队伍和学科发展停滞不前。

医务人员把更多的精力放在了如何让自己获取更多的利益，而不是如何提高技术水平上。当他不需要靠医术为自己赢得报酬的时候，对知识的积累和技术的追求自然也就不以为然。当追求简单获取利益的人越来越多，追求技术进步、任劳任怨的人越来越少，行业的发展将无从谈起。

     二、抢抓时机   做好功课

“不打无准备之战”，这是医院管理层形成的共识，近几个月以来，我们就医改试点工作与相关职能部门进行了充分地沟通和交流，并先后到了几个医改做得比较好的地方考察学习。同时，管理层与中层干部之间也有了深入探讨，形成共识，从某种意义上来说，我院已经与即将开展的医改进行了全面对接。

1．及时掌握医改政策和动向，放眼全国寻找医改亮点和经验。

从2011年底开始，我们就密切关注全国的医改动向，今年三月起，与卫生局、医改办一起先后到宁夏、浙江桐乡、安徽芜湖、南京、陕西、武汉等考察学习，从这些医改先行的地区和医院汲取经验和教训及启发。比如我们在浙江看到的物价权下放到县，从南京看到的数字化药房，在东阳看到的绩效和人事，包括药品流通领域的改革等，都可以使我们在医改中少走弯路、少碰雷区。

2．统一思想，形成合力，为医改营造良好的内部氛围。

至今，我们已经召开动员会，阐述医改的重要性和前景，以及对医院发展产生的积极影响，调动全院干部职工积极主动性和参与热情。利用医院OA平台，建立互动，鼓励中层和一部分响应医改的医务人员积极参与，引导广大干部职工在医改中发扬主人翁精神，有效化解了普通干部职工思想和认识上的困惑。召开中层干部务虚会，根据医改中的重点难点和医院实际，拟定发言提纲，让大家有针对性的为医改建言献策。通过上述举措，统一全院思想，为医改扫除障碍和阻力，为推进医改形成合力。

3．制定改革实施方案，启动医院内部改革，梯次渐进使全院提前进入状态。

制定详细、具体的改革实施方案，列出改革进程时间表，让全院干部职工对改革有更直观和清晰地认识和了解，并给予更好地理解和配合。物价未定、医保未动，但医院内部已先行动起来，比如学科建设，我们把儿科门诊、急诊、住院、PICU整合起来，实行一体化模式运行，使过去要转长沙的危重患儿能在浏阳得到有效救治；我们把骨科与传统的康复整合起来，实现骨科与康复的全面融合，使创伤患者得到更加系统地治疗；同时，建立院长负责制和任期目标责任考核体系，实施与药品收入无关联的科室绩效管理方案。实行了审批权、采购权、保管权和使用权分开的四权分离，规范了物资采购流程，建立了院务监督员制度。 

从去年8月份开始，完成大部制改革、建立了成本预算控制和监督机制，启动了流程运行中的环节审计。对医院整体岗位层级进行了调研，各个科室都对各自相关专业的绩效量化提出了意见；对中层干部三年的平均年收入和学科发展现状、目标进行了考评。

同时，计划在中层推行特殊岗位年薪制、护理实施垂直管理，对中层按优、良、中、一般，分四类进行目标考核，评价一般的进行重新竞聘上岗等改革。通过一系列改革，医院的内部结构和管理运行体系基本能够适应医改，并能为医改的质量和成功提供有力的保障。

4．主动参与医保、物价等测算工作，为医改的政策制定发挥更加重要的作用。

在医改办的统一组织和安排下，作为医改的主体，医院不断强化自身在改革中的主导和引导作用，扩大参与度和发言权。我院派出财务和物价等专业人员，用将近6个月的时间，参与医保、财政、物价等部门的测算工作，让相关职能部门在为医改提供参考数据时能更多听取医院的意见和建议，为物价的最终审定通过和医保最终支付方案出台提供了依据。比如，在设计护理费调价方案时，我们考虑了过去因为护理费过低，医院过度提高护理级别的因素，也考虑即使提到一级护理20元仍不能满足护理成本的支出。对此，在省市医政部门支持下，提出了通过卫生行政部门验收的优质护理服务示范病房，其护理费可加收100%的方案，获得了各方的认可。

5．以电子病历和预防职业犯罪等管理软件为核心，不断提供管理水平和服务质量。

加大药学治理力度，已经有7个科室、35个病种实行了临床路径。选择了10个病种进行单病种费用和质量控制，进一步加强了医保费用控制。重新制定医院药品公示，进一步加强药品流通领域的专项治理，加大抗菌药物治理力度和药占比控制。建立和推行药品和耗材的电子库存管理和人员配置，控制药品经营成本消耗，加强临床药学服务，推动合理用药。 

6．进一步强化责任，体现社会担当，建立了社会多方参与的评价制度。

开展了“市民开放日”活动，组建了以我院为龙头、以6大中心卫生院为枢纽的院前急救体系；探索“5+2”模式，为整个浏阳市的卫生人才队伍建设提供更好的途径。我们考虑到毕业生如果一分配就到乡镇卫生院，其能力水平不能得到有效提高。提出从今年开始，对毕业生实行先在县级综合医院轮训培养两年，再下到乡镇卫生院工作的方案，受到了各个单位的赞同。

7．争取省市相关部门理解和支持，为医改提供更多的推力和有利条件。

近段时间，相继有卫生部医管司张宗久司长、省纪委常委、省监察厅副厅长程纪龙以及省市卫生行政部门的领导来浏阳和我院就医改进行调研。我院实事求是将医院现状、医改进程、对医改的思考和建议等向领导作了汇报，让上级领导听到更多的基层声音，充分地争取到了有关的政策和关键部门的支持。

三、改革方向和思路

1．医改不是卫生一家的事，体制决定了各部门必须主动合作。

由于医改牵涉到方方面面，单独靠卫生一家难有作为。应该是以卫生为主线，与财政、医保、物价等部门密切配合，在不断的沟通和交流中达成共识，平衡各方利弊，找到共同结合点，综合各方因素后再制定清晰的路径，这样才具有可操作性。

2．取消药品加成、提高医疗服务技术的收费价格，不是一个简单的加减法。

3．药品配送体系建设是改革的关键，必须稳妥推进。

取消药品加成之后会有一系列连锁反应，建立新的药品配送体系就是连锁反应中的重要一环，这是改革的关键。取消药品加成后，由此形成的利益链不复存在，一旦新的供应链不成熟，或不能平衡各方利益，就会影响医院整体运行和挫伤医务人员的积极性，更有可能瞬间断裂，导致药品供应脱节。

4．提升医院精细化管理水平始终是医院坚持的目标。

客观地说，目前医院面对的是“行政型市场化”，所以在管理方面行政化的痕迹很深。医改应该是医院全面走向市场的起点，市场对医院的要求将越来越高，医院的运行质量将直接关系到市场竞争力，盈利能力、成本控制、绩效管理、服务水平、工作效能等都将成为医院竞争力的主要内容。市场经济条件下，精细化管理将成为医院发展的核动力。如果医改之后公立医院的管理水平不能有质的提升，也将会影响到医改的成效。

5．绩效管理是一个长期的过程，应该在改革中不断完善和健全。

从改革开放开始，中国的市场经济道路走过了30多个年头，然而，不可否认，在很多地方还有计划经济的影子。绩效管理要想一蹴而就是不可能的，要结合外部和内部环境的变化，不断改进和提升，循序渐进才能平稳过渡。

7．回归公益性，实现法人治理、自主经营，还有很长的路要走。