2020年11月4日上午,在浏阳市人民医院的会议室内进行着一场护理管理者们期待已久的根本原因分析(RCA分析)工作坊。

由RCA小组组长陈翠华老师组织培训，各小组成员作为六个大组的指导老师,对一起由压脉带引起的护理不良事件进行视频分析，并分组讨论。

通过观看事件视频的方式，各位老师们对事件的了解更深刻。通过事件时间表的填写，大家找出事件发生的各个时间点，对事件进行了深度的分析。通过对现场人物的访谈视频实施调查，收集了相应的观察资料。

(分组讨论)

经过分组讨论运用鱼骨图和头脑风暴的方法，大家找出了事件的近端原因，针对事件各个环节、人物、材料、方法、环境等，老师们互相补充，畅所欲言。

在工作坊开展过程中,许多老师提出了自己的想法。呼吸二科的杨帆护士长针对操作流程环节提出“科室对突发事件的处理：如危急值的电话接听，当巡回护士正在进行操作时，不能被中断操作，可否在操作完成后再回拨电话？”烧伤整形外科护士长黄丽娜针对物品材料提出“可否使用与皮肤颜色不相似的压脉带，如蓝色或者绿色。”

经过3个半小时的激烈讨论，老师们通过5W1H的方法拟定了针对该事间的改进计划书。顺利完成了本次RCA工作坊的工作任务。虽然午饭时间已过，但大家的心都被热情与收获填满，充满了激情与干劲，课后许多老师不愿离开，纷纷向RCA小组的各位指导老师寻找解答与帮助。

护理部邓淼主任全程参与了这次活动，并对活动的开展给予了高度的肯定，活动会后进行了深度的点评，并布置了相应的作业，希望参加本次工作坊的护士长，在科内也开展一次RCA工作坊，使之学以致用，让科室的所有人员都参与到管理与分析中来，从而更好地提高全院护士使用各项管理工具的能力。

活动结束后，工作群里的各位老师也是感受颇多。认为通过这次的讨论大家对RCA这个根因分析方法有了更深层次的了解与运用。